\noindent
Ich bin damit einverstanden, dass meine Arbeit in den Bestand der Bibliothek eingestellt wird.
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\begin{tabular}{lp{2em}l}
\hspace{3cm} && \hspace{3cm} \\\cline{1-1}\cline{3-3}
Ort, Datum && Unterschrift
\end{tabular}